ASA Gezondheidsvragenlijst - Kids

Wij verzoeken u om de bijgevoegde gezondheidsvragenlijst in te vullen. Een aantal ziekten, afwijkingen en/of het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Zij kunnen beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus, in uw belang, erg belangrijk voor ons dat we hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

"*" geeft vereiste velden aan

DD slash MM slash JJJJ
Zorg bij het invullen van uw e-mailadres dat deze overeen komt met het e-mailadres wat u heeft ingevuld bij uw aanmelding bij Tandpark. Zo zorgen we ervoor dat alle gegevens van uw kind netjes bij elkaar blijven!

Is er in de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?*
Is uw kind onder behandeling bij een huisarts of medisch specialist?*
Is uw kind ergens allergisch voor?*
Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?*
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?*
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
Heeft uw kind suikerziekte?*
Indien ja, gebruikt uw kind insuline?
Heeft uw kind bloedarmoede?*
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)*
Heeft uw kind een nierziekte?*
Heeft uw kind problemen met de voeding en/ of maag-darmklachten?*
Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?*
Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoek uw kind een medisch kinderdagverblijf?*

Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar nog niet naar gevraagd is?*

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.