ASA Gezondheidsvragenlijst

Wij verzoeken u om de bijgevoegde gezondheidsvragenlijst in te vullen. Een aantal ziekten, afwijkingen en/of het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Zij kunnen beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus, in uw belang, erg belangrijk voor ons dat we hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

"*" geeft vereiste velden aan

Zorg bij het invullen van uw e-mailadres dat deze overeen komt met het e-mailadres wat u heeft ingevuld bij uw aanmelding bij Tandpark. Zo zorgen we ervoor dat al uw gegevens netjes bij elkaar blijven!
DD slash MM slash JJJJ

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?*

Bent u ergens allergisch voor?*
Heeft u een hartinfarct gehad?*
Heeft u last van hartkloppingen?*
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?*
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*
Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
Heeft u wel eens endocarditis doorgemaakt?*
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?*
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
Heeft u suikerziekte?*
Gebruikt u insuline?*
Heeft u bloedarmoede?*
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/ kiezen of na een operatie?*
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*
Heeft u een nierziekte?*
Heeft u reuma en/ of chronische gewrichtsklachten?*
Bent u bestraald vanwege een tumor in het hoofd of de hals?*
Rookt u?*

Vrouwen: Bent u zwanger?*
Vrouwen: Geeft u borstvoeding?*

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*

Heeft u in het verleden of nu medicijnen tegen botontkalking (bisfosfonaten) gebruikt?*
Gebruikt u medicijnen?*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.